借鉴美国心肺复苏指南 践行中国心肺复苏共识

近日，《2020美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》发布。解放军总医院第三医学中心急诊科王立祥教授通过对《2020美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》与《2016中国心肺复苏专家共识》中定义的“指南”与“共识”、定位的“施救者”与“被施救者”、定性的“生存链”与“生存环”、定量的“狭义存活率”与“广义存活率”、定式的“平面思维”与“立体思维”5个方面进行比较分析，从中西方视野准确把握心肺复苏（CPR）的精髓，为人们提供重要参考。

透过已颁布的《2016中国心肺复苏专家共识》，从心脏骤停心肺复苏全生命周期考量，阐述了心脏骤停前期的预防、预识、预警的“三预”方针，心脏骤停中期的标准化、多元化、个体化的“三化”方法，心脏骤停后期的复生、超生、延生的“三生”方略，可谓是美国心肺复苏指南的具体实践和升华，集中体现了心脏骤停心肺复苏全生命周期、全生命支持、全生命管理、全生命教育的中国特色心智慧方案。 

早在1960年9月，3位美国医师Kouwenhoven、Safar和Jude在马里兰州的学术会议上针对口对口人工通气联合胸外心脏按压的方法能够挽救心脏骤停（CA）患者生命进行了报道，从此开创了现代心肺复苏（CPR）的新纪元。CPR 成为人类与CA 这一直接威胁人们生命的临床综合征进行抗争，并使临危患者“起死回生”的主角。

1966年，美国心脏协会（AHA）、美国国家科学院及美国国家研究理事会最先创立了第一个心肺复苏标准并颁布执行。1974年，AHA在美国医学会杂志（JAMA）首次发布了全球第一版心肺复苏和心血管急救指南，此后随着复苏科学的进步和更多循证医学证据的出现，《美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》（简称《指南》）历经多次更新、优化并全球性发布，逐渐成为全球从事心肺复苏临床、教学和科研工作者的“圣经”。

1993年，来自全球的复苏研究和科学组织以及科学家联合组建了国际复苏联合会（ILCOR），自2000年开始，每5年均会共同发布最新的国际心肺复苏专家共识，成为各国制定心肺复苏指南的技术标准和重要参考。新世纪的元年——公元2000年，ILCOR的科学家们在国际心肺复苏专家共识的基础上制定了全球第一个也是目前唯一一个《国际心肺复苏与心血管急救指南》（简称《国际指南》），成为世界心肺复苏历史上最具里程碑意义的事件之一。

但仅仅过了5年，大家在兴奋和喧闹中逐渐冷静下来，发现这“一把尺子”根本无法有效解决不同国家和区域间关于心肺复苏的所有问题，《国际指南》“寿终正寝”，取而代之的是以AHA和欧洲复苏学会各自制定的美国指南和欧洲指南，其中美国指南因其全球化的特质和广泛的教学推广基础，为全球大部分国家的医务人员广泛采用和熟知。

单从技术层面来说，《指南》的科学性和先进性是毋庸质疑的，其先进的教学体系使得心肺复苏的科学转化能力迅速提升。近十几年来，我国通过对《指南》及其培训体系的有效引入，提高了我国心肺复苏临床、教学和科研的整体水平。但如同《指南》本身逐渐在国际上遇到的困境和挑战一样，单纯的循证医学科学基础和未能显著改变心脏骤停患者总体存活率的现实，让更多的国家和个人开始思考《指南》的局限性。

中国“本土”科学家在反思我国一味“拿来主义”而步履蹒跚的心肺复苏之路的同时，也正勇于探索“洋”指南在中国“水土不服”的症结和问题，尝试提出应对心脏骤停这一世界难题的中国方案。

中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会从我国的实际国情出发，结合我国医疗卫生的实际情况，借鉴了国际上最新的心肺复苏理念和科学，以智慧的东方哲学为主要的思考方式，组织编写并颁布了我国首部真正意义上的心肺复苏指南——《2016中国心肺复苏专家共识》（简称《共识》），为规范和指导我国心肺复苏的理论探索与临床实践，提高心肺复苏临床医疗、教学和科研水平提供了新的参考。

究竟《指南》与《共识》的关系如何，差别在哪儿？如何在实践中厘清二者的思维，加以科学应用？笔者从《2020美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》与《2016中国心肺复苏专家共识》二者的关系及其定义、定位、定性、定量、定式等5个方面进行比较分析，以期帮助我们能够更加辨证、准确和全面地把握二者的“精髓”，相互借鉴，从而指导临床心肺复苏实践。

《共识》与《指南》的定义

所谓定义，即对于一种事物的本质特征或一个概念的内涵和外延所作的简要说明，并区别于其他相关概念的表述。命名和定义总是相伴而生，用已知的、熟知的，来解释和形容未知的、陌生的事物，并加以区别，这是一个理论界的真理。我们主要从内容的实质来探讨《共识》和《指南》的定义。

一般来说，共识是建立在专家们临床经验总结及智慧结晶基础上的共同认识，而指南则是通过一定的科学评价体系（例如循证医学证据）而系统综述生成的证据，以及对各种备选干预方式利弊评价之后提出的最优指导意见。与指南相比，共识提供的问题解决方案更丰富，虽然不能像指南那样拥有“足够”科学的证据和说服力，但更具前瞻性和灵活性。

心脏骤停不同于某一单一疾病或医学问题，而是一种综合复杂的临床综合征，目前人类对心脏骤停的认识仍未完全明了，对于心脏骤停的救治存在社会、医疗、健康管理等诸多因素和环节，因此，单一的循证医学评价体系不足以“科学”解决心脏骤停的所有问题。

比如在2015《指南》更新中，其所使用的建议级别和证据水平中仅1%基于最高证据水平支持，最低证据水平支持占69%，该指南中大部分内容也只能依靠专家共识的推荐，即使在2020《指南》更新中，针对成人、儿童、新生儿生命支持、复苏教育科学和救治系统共计提出491条具体建议，这些建议中有161条属于1级建议，293条属于2级建议，此外有37条建议归入3级，其中19项为证据表明无益处，18项为证据表明为有害。

与当今世界上其他国家和地区（包括欧洲）制定的心肺复苏标准文件一样，《共识》在心肺复苏的基本科学和基本技术层面与全球保持一致，完全借鉴《指南》的基本科学技术。但结合中国的实际情况，《共识》在心肺复苏的技术层面更加强调技术的可及性、综合性和适应性，强化并丰富了《指南》中特殊情况下针对不同环境和患者合理采用适宜的心肺复苏技术，并补充了部分我国自主研发且广为应用的心肺复苏新技术和理念，形成了《共识》中在心脏骤停中期的“三化”方法，即标准化、多元化和个体化。

因此，《指南》是《共识》的基本科学来源，但《共识》已完全突破《指南》的思维定势和科学范围，涵盖的是全生命支持“大复苏”的科学理念，《共识》正是从心脏骤停前期、心脏骤停中期、心脏骤停后期形成了一个整体的链环，是中国特色的更全面的心肺复苏方案。

《共识》与《指南》的定位

所谓定位，即指确定事物的名位。正如《韩非子·扬权》中提到：“审名以定位，明分以辩类。”美国作家艾·里斯与杰克·特劳斯的《定位》一书，不仅是管理战略的“圣经”，更是有史以来最富影响力的营销学与广告学著作，其定位核心为：改观了人类“满足需求”的旧有营销认识，开创了“胜出竞争”的营销之道。可见，上至一个国家、单位，下至个人，如何定位至关重要。准确的定位能确定切合实际的发展方向和发展规划，目标就可能顺利实现。

《指南》的定位更加强调以“施救者”为核心，指南直接从心脏骤停发生后对施救者的呼叫到施救者到达后的识别判断及具体操作都进行了详尽的建议和规定。其意义在于，突出了“施救者”在心肺复苏活动中的决定性作用，“施救者”的每一步操作直接影响了抢救患者的存活率，因此要对“施救者”进行严格的要求和培训。

而《共识》的定位更加强调以“被施救者”为核心，共识在“三预”方针中注重对心脏骤停前期患者所处的地理环境及周围人群的预防、自身特点及危险因素的预识、相关检查等健康数据的预警；心脏骤停中期的“三化”方法为患者制定个体化的救治方案，通过多元化的途径实施标准化的救治方法；心脏骤停后期“三生”方略为患者提供合乎生命伦理的最佳生命转归。

其意义在于，突出了“被施救者”是接受心肺复苏的主体，即认为没有“被施救者”，心肺复苏就不会发生，因此倡导在心肺复苏中针对“被施救者”具体问题具体分析，对症下药。

以“施救者”为核心的《指南》经历了40余年的发展，如今已开始遭遇发展瓶颈，难以突破。《共识》立足于中国的“国情、民情、病情”实际，定位以“被施救者”为核心，从患者的价值和愿望出发来施以最佳救治方案。从“施救者”向“被施救者”这一定位上的转变，是从以医者心肺复苏技术为导向转化以心脏骤停患者需求为导向的心肺复苏全生命支持的一次新革命，它将突破心肺复苏发展的瓶颈并奠定中国心肺复苏事业发展的坚定基石，是为人类起死回生铸造生命共同体提供的新思路。

《共识》与《指南》的定性

所谓定性，即确定事物的成分或性质，用与事物变化的状态和程度相关的语言来表述事物，指的是总体属性、趋势，是从宏观角度来说的。我们从整体的救治模式来给《共识》与《指南》定性分析。

《指南》将应对心脏骤停的心肺复苏救治定性为以“生存链”为核心的“线性”救治流程模式，强调流程中的每一环节的重要性和相互关联。“生存链”的概念最早于1991年被Cummins等学者提出，并在之后的《指南》中应用，强调心肺复苏救治过程应该重视早期识别、早期胸外按压、早期电除颤及早期高级生命支持这4个基本环节。

2010年《指南》将“生存链”的概念进一步延伸，强调综合的心脏骤停后治疗，改进至新的五环“生存链”。2015《指南》更新进一步提出应对心脏骤停建立有效的SPSO救治体系（即结构、过程、系统、结果），强调持续的质量改进，并进一步优化“生存链”的概念，将院内（in-hospital，IH）和院外（out of hospital，OH）心脏骤停患者区分，强调对IH心脏骤停应该建立早期预防的理念，而OH心脏骤停则沿用之前的五环“生存链”。而最新的2020《指南》中在院内心肺复苏生存链原有“五环”基础上又增加了康复一环（图1）。

图1 《2020 美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》院内心搏骤停（IHCA）与院外心搏骤停（OHCA）生存链

无疑《指南》对于“生存链”理念的发展并提出系统救治的理论是《指南》定性的重大进展与认识提升，是典型的西方思维方式的体现。而《共识》将心肺复苏救治定性为“生存环”的救治模式，即心脏骤停前期的预防、预识、预警，心脏骤停中期的标准化、多元化、个体化，心脏骤停后期的复生、超生、延生，强调防治结合、环环相扣、牢不可破，体现的是对生命循环、轮回的东方思考（图2）。

落实“生存链”各环节的质量决定了心肺复苏实施的质量和最终效果。有研究报道了优化后的“生存链”可将OH心脏骤停患者的存活率从6.0%～8.5%提高到16.0%～19.0%，“生存链”中的6个环节相互依赖，其中任一环节削弱均可影响患者预后及最终存活率。

“生存链”的救治模式明确了心肺复苏技术实施的重点与核心，但却不可避免地把抢救人员引向“刻板化”的心肺复苏抢救程序，一定程度上禁锢了我们的思维，限制了心肺复苏技术和复苏策略的突破与创新。更重要的是，“生存链”关注的环节只能从心脏骤停发生的一刻开始，要建立起“理想”而高效的“生存链”体系，需要的社会、经济和医疗资源极其庞大。进一步说，中国幅员辽阔，经济发展、资源分布极其不均衡，区域差别巨大，加之巨大的慢性疾病和老龄化压力，如完全按照西方的理念和定性，中国永远没有可能全面实现这一体系的构建，最终破解心脏骤停这一难题。

《共识》所提出的“生存环”救治模式，均衡地强调了心脏骤停前期的预防理念“三预方针”、心脏骤停中期的“三化方法”（因地制宜，综合应用）以及心脏骤停后期的“三生方略”，突破了“生存链”在心脏骤停前期预防和心肺复苏后救治的局限，更考虑到了我国的环境及地域差异，强调心脏骤停综合防治体系的构建，更加科学规范地将心脏骤停发生的前、中、后各个环节融为一个有机整体，使其在理论性、可操作性上更为有效地提高心脏骤停患者的存活率。面对可能的危机，古语云“防患于未然”，《共识》对心肺复苏定性从“生存链”向“生存环”的转变是中国对于心脏骤停救治理念的新的贡献和发展，从心肺复苏“以救治为中心”向“防治为中心”的转变也会是今后心肺复苏发展的“风向标”。

《共识》与《指南》的定量

所谓定量，就是指确定一种成分（某种物质）的确切的数值量，像“存活率”就是一个评价我们医疗的很好的常用指标。《指南》与《共识》的内容、操作、观念等不同见解，最终还是要看疗效，要看其价值定量。

《指南》是循证医学的产物，其在“存活率”的定量上就是以“神经功能完好的存活率”这一狭义的“金标准”作为CPR效果的唯一评价指标。按照《指南》的评价方法，全球OH心脏骤停患者的总体存活率仍然不高，美国的神经功能良好率为10.8%，中国北京仅为1.0%。这一定量指标已无法完全反映当代CPR的发展与进步，特别在对CPR新技术、新流程的评价中，《指南》的定量标准已为全球科学家广泛诟病，成为CPR发展进步的负能量因素。

正是基于此，《共识》提出在定量上以“广义存活率”为评价指标，即将自主循环恢复率（ROSC）、短期出院存活率和心脏骤停患者复苏后器官移植成功率等纳入广义指标，适当应用于不同阶段和条件的CPR效果评价，推动CPR新技术、新理念的临床应用与实践。《共识》将心脏骤停后期的复生之初级CPR成功率、心脏骤停后期的超生之高级CPR成功率及心脏骤停后期的延生之生命接力率（复苏后器官移植成功率）等均归入“存活率”范畴，即为“广义存活率”在心脏骤停后期的“三生”方略的具体体现（表1）。

注：OHCA 为院外心搏骤停；空白代表无此项

从医学、生命伦理学的大背景出发，《共识》所提出的“广义存活率”这一理念不仅是认识上的突破，更是对生命价值的广泛认可，亦是推动心肺复苏事业发展的“助力器”。

《共识》与《指南》的定式

所谓定式，即为固定的思维模式，心理学上讲其有两大特点：一为思维模式，由思维活动所逐渐定型化了的一般路线、方式；一为强大的思维惯性或顽固性，不仅逐渐成为思维习惯，甚至深入到潜意识，成为不自觉的、类似于本能的反应。我们常说，消极的思维定式是束缚创造性思维的枷锁，阻碍我们创造性地解决问题，对于创新是非常不利的，我们要进行创新思维，就必须要突破思维定势。

《指南》在定式上以“平面思维”（2D）为主，主要围绕提高心脏骤停患者的抢救成功率来阐述如何具体施救；而《共识》在定式上主要以“立体思维”（3D）来考量，在《指南》基础上进行了全方位的、立体的“三维”延伸。时间维度的延伸，即分为心脏骤停前期、中期、后期，贯穿了整个事件的全过程；空间维度的延伸，即充分认识单纯胸外按压CPR的局限性，探索腹部提压、膈下抬挤等心肺复苏新路径；生命维度的延伸，即引入“广泛存活率”的价值观、生命观，扩大生命的价值，以达到患者的最佳生命转归。

《指南》以“平面思维”为主导经历40余年的心肺复苏发展，但全球的心肺复苏成功率及存活率并无大的改善。诗人苏轼的“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”提示我们需要突破思维定势，另辟蹊径。正如面对肋骨骨折、气胸等有胸外按压禁忌证的患者，我们不能束手无策，而要突破常规“平面思维”模式，依据“腹泵”“心泵”“肺泵”和“胸泵”的原理，创造性地提出通过对腹部进行提拉与按压，使膈肌上下移动改变胸腹内压力，从而建立有效的循环和呼吸支持。《共识》由“平面思维”转向“立体思维”，无疑是一次思想的解放，也是对以往心肺复苏存在的程序“刻板化”等系列误区的直接修正，亦是推动心肺复苏发展的“新动力”。

诚然，《指南》发展和更新已经几十载，既功成名就，也饱受质疑。皆因一切事物均存在于发展之中，要从比较哲学角度来看心肺复苏理论的“中”与“西”，必须警惕西方普遍主义的话语压迫。在这一点上，必须认识到心肺复苏在其世界意义和历史意义上都存在普遍性（即“元”的概念），它不以东西方地域和文化为转移。心肺复苏核心理念的“中与西”解读，是其初始文化语境和时代境遇下，对其普遍意义，即“元”的各自阐述。然而，在当今社会“中-西”维度的比较，面对西方普遍主义话语的全球扩张及其“文化殖民”或意识形态霸权，一切非西方话语都会面临丧失“普遍性”的危险。

如果考虑到任何一种民族特性总是与人类命运共同体的普遍性密不可分，那么就必须承认，任何“可比性”的前提是文化理念、价值方式和生活认识的多样性，也就是一个民族或一个国家，从其特性出发定义心肺复苏普遍性的哲学多样性与文明多样性。放弃了对心肺复苏普遍性“元”的界定，就是放弃了一种特殊具体的文化。

因此，心肺复苏“中-西”维度的比较，关系到如何看待当今中国现代社会的基本形式与西方现代性的普遍主义范式之间的相互关系，即抗拒心肺复苏普遍性的丧失，在“中-西”维度比较中坚持各自的特殊性，才是对心肺复苏核心普遍性“元概念”的最好诠释。故《共识》中心脏骤停前期的预防、预识、预警的“三预”方针，心脏骤停中期的标准化、多元化、个体化的“三化”方法，心脏骤停后期的复生、超生、延生的“三生”方略，全方位、全过程、全立体地诠释了中国特色心肺复苏，对指导心肺复苏的理论研究和临床实践有重要意义。《共识》虽汇集总结于世界各国的心肺复苏先进科学之上，却才丫丫学步，中国的心肺复苏方案需要我们自己不断践行、发展，更需要在不断的科学实践与验证中完善与优化。

近年来，我国心脏骤停的发生率明显增加，并成为青壮年人群的主要杀手，发病率已渐近发达国家水平，但整体抢救水平远低于发达国家和地区，心脏骤停患者神经功能良好的出院存活率仅为1%左右。

国家心血管病中心发布的《中国心血管病报告2015》显示：在我国，心血管疾病患者已接近3亿，心血管疾病已成为我国居民死亡的首要原因，并呈逐年增长的趋势；我国心源性猝死的发生率为41.84/10万，心源性猝死的总死亡人数高达54.4万例/年，相当于每分钟约有1例发生心源性猝死，位居全球各国之首，给家庭和社会带来了巨大的危害。

面对日益严峻的形势和挑战，我国心肺复苏的先驱——王一镗教授就曾多次谈到，“在心肺复苏上，中国人应该掌握自己的命运，要发出自己的声音”。实际上，早在1800年前，我国医圣张仲景就在《金匮要略》中对心肺复苏的方法有所描述，书中详细记载了自缢患者的急救复苏方法，这与现代心肺复苏的方法学有着诸多类似之处。

沉寂多年之后，经过充分的酝酿和积淀，中国的心肺复苏学者们再次重新出发，《共识》中心脏骤停前期的预防、预识、预警的“三预”方针，心脏骤停中期的标准化、多元化、个体化的“三化”方法，心脏骤停后期的复生、超生、延生的“三生”方略，全方位、全过程、全立体地诠释了中国特色心肺复苏的内涵与外延，突破了国外心肺复苏技术文件的框架和局限，对指导心肺复苏的理论研究和临床实践有重要意义。当然，这些中国智慧对心肺复苏方略的发扬和衍生，针对中华大地提出的应对心脏骤停的解决方案效果如何，还需要不断地充实和完善，更需要在实践中不断检验和优化。认识《共识》、理解《共识》，才能更好地实践与发展《共识》。

无论是美国心脏协会心肺复苏指南编制者还是中国心肺复苏专家共识的编制者，都有一个基本的共知，那就是80%的心脏骤停患者发生在院外，而改善心脏骤停生存预后的关键变量就是有效的心肺复苏科学普及教育。中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会、中国老年保健协会心肺复苏专业委员会、中国健康管理协会健康文化委员会、中国医师协会科学普及分会、中华医学会科学普及分会等举办的“中国心肺复苏培训导师班”国家继续教育项目，可谓是《共识》针对心脏骤停心肺复苏全生命教育的重要举措。

随着《共识》的不断普及和深入，围绕中国心肺复苏生存环的医、教、研、用、转化医学心产业必将蓬勃发展！“路漫漫其修远其，吾将上下而求索”相信在《共识》的引领下，不忘初心的同道们齐心合力，共创心肺复苏科学理论、心肺复苏科技转化、心肺复苏科普惠民“三科”心体系，为世界奉献心脏骤停心肺复苏全生命管理的东方心智慧！

（王立祥）