山西：探索建立县域综合医改新模式

自2009年新医改以来，山西省采取一系列改革举措，使农村卫生基础设施有了明显改善。尽管如此，由于省内县域医疗卫生机构各自为政，改革难以形成合力，分级诊疗制度难以落地，导致群众看病就医还不方便。

对此，该省从体制改革上找出路，在全省范围内实施了以县乡医疗卫生机构一体化改革为主要特征的县域综合医改，坚持“县强、乡活、村稳”，重构县域医疗卫生服务新体系和分级诊疗新格局。

据了解，山西省的这项一体化改革从2016年高平试点先行，到2017年10月，全省119个县级医疗集团全部挂牌运行，2018年改革步入分类指导、示范引领、重点突破、全面深化新阶段。

目前，该省此项改革仍处于不断探索、逐步完善、持续推进之中。

高位推动  改革路径清晰明了

为推动县乡医疗卫生机构一体化改革走向深入，近年来，山西省委、省政府深刻领会习近平总书记建设健康中国战略思想，紧密联系本省实际，出台了《全面推开县乡医疗卫生机构一体化改革的指导意见》，确定了“两步走”改革目标。

山西的这“两步走”是这样迈出的：第一步，2017年实现组建医疗集团全覆盖，第二步，到2020年实现县域医疗卫生服务新体系和分级诊疗新模式有序高效运转，65%的患者在基层、90%患者在县域内就诊。对强化政府办医职能、建立医疗集团运行新机制、推进分级诊疗制度建设、坚持预防为主、树立大卫生大健康理念、支持中医妇幼事业发展进行了明确规定，明晰了改革路径。

而对于监管体制、法人治理、人事薪酬、医保支付、价格调整、财政投入等方面改革，省编制、发改、人社、财政、卫计等部门先后出台50多个配套文件，明确各级政府、各个部门的具体任务和推进责任，为改革顺利推进和医疗集团持续健康运行提供了政策保障。

整体布局，高位推动。近年来，省委、省政府把一体化改革作为重大政治任务，列入省委常委会工作要点和政府工作报告。

省委书记骆惠宁多次召开会议推进，要求山西医改要迈入全国第一方阵，县委书记、县长要当好医改的“施工队长”；省长楼阳生既是一体化改革的“总设计师”，又当改革的“施工总队长”。 要求对不愿改的采取组织措施予以调整，让愿改、会改的人抓改革；分管省长曲孝丽更是将群众健康挂在心上，把改革政策落地见效抓在手上。各市县党政主要领导积极跟进，按照全省统一的施工图，担当“施工队长”，深入一线，蹲点施工，争创一流。

2018年9月10日 山西省副省长曲孝丽带队深入运城市调研县乡医疗卫生机构一体化改革工作 图/梁永

一体化改革是县域综合医改，不仅要破部门的体制、调机构的职能、而且要动干部的权利、碰个人的利益。改革初期，在统一思想、部门协调、政策落地等方面遇到了各种各样的阻力。各部门敢于碰硬，攻坚克难，省卫计委刀刃向内、自我革命，深化“放、管、服”改革，举全系统之力深入推进，委领导包市、处长包县。省编办、发改、人社、财政等同向发力，加强部门联动、政策联动、业务联动，合力推动各项改革任务落地见效。

据了解，山西省结合实际，还将各县（市、区）分为三个方阵，24个示范县严标准、高质量完成十项改革任务，73个农业县赶先进、高效率推广复制，22个城区医疗集团以业务统一为基础，因地制宜统一人财物。将改革任务纳入市县目标责任考核体系，严格考核奖惩。省医改办每季度一督导，每周一通报，对工作落实不力、改革不到位的通报批评，严肃问责。

重构体系 提供改革的内生动力

唯有敢于打破体制，拥有重构体系的决心和信心，才能使县乡医疗卫生机构一体化改革拥有强大的内生动力。

通过改革办医体制，山西省成立县（市、区）医院管委会，由县长担任主任，医管委办公室设在县卫生计生局，将过去分散在各部门的政府办医、管医职责，集中到医管委履行。2017年投入医疗集团财政资金较2016年增长29.5%，为改革的顺利推进提供了有力保障。

通过重塑管理体制，山西省打破医疗卫生机构相互独立旧格局，将县域公立医疗卫生机构整合成一个独立法人的医疗集团，实行行政、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”管理，形成县乡一体、以乡带村、分工协作、三级联动、高效运转的医疗卫生服务新体系。所属单位法人资格保留，隶属关系由县卫计局调整为医疗集团管理，简政放权，实现“政事分开、管办分离”。县卫计局重点履行好医管委办公室职责，并加强行业监管。万荣县、新绛县将卫计局的公卫、财务管理人员全部移交医疗集团，“扶上马、送两程”，确保改革过程中思想不乱、队伍不散、工作不断。

通过构建“三医联动”体制。将医疗服务价格调价权下放到县级，实行价格动态调整，2018年又有39个县调整了医疗服务价格；将医保资金打包预付给医疗集团，按照“总额管理、结余留用，合理超支分担”原则，实行“总额预算、按月预拨、年终结算”管理，结余资金40%用于发展业务，60%提高医务人员待遇，激发控费内生动力。县域药品供应保障在优先使用基本药物的前提下，实行目录、议价、采购、配送、结算“五统一”管理，实现同县同药同质同价。

   内生动力的形成，离不开创新机制。为此山西省近年来不断创新管理模式，医疗集团实行党委领导下的院长负责制，拥有人事管理、岗位设置、收入分配、运营管理自主权，对重大事项决策、重要干部任免、重大项目安排、大额资金使用等三重一大事项，实行院党委会、院长办公会集体研究决定并按规定程序执行，同时建立内外部监督机制。

与此同时，创新运行机制也是一种行之有效的手段之一。整合医疗集团资源，组建人力资源、财务、医保等管理中心，设立医学检验、放射影像、消毒供应等业务中心，实行统一管理，资源共享，提高管理和资源利用效率。建立以公益性为导向的考核评价机制，考核结果与职工奖惩和财政补助、医保偿付、薪酬总量挂钩。集团各单位独立核算，有序竞争。

创新人事管理是创新机制的有力抓手。取通过消医疗集团行政级别和领导职数限制，县级医院和基层医疗卫生机构编制由医疗集团统一管理、统一使用、统一调配。医疗集团对所需适宜人才自主招聘，按程序核准备案。

据悉，通过出台优惠政策，近期统一为集团招聘人才1747名。盐湖区经过考核，将符合条件的260名村医纳入医疗集团管理，按月发放工资、办理养老和医疗保险，稳定了村医队伍。同时不拘一格用人才，将2名村医聘为乡镇卫生院执行院长，1名体制外乡镇卫生院院长聘为集团副院长，实现集团人才盘活优化，能上能下。

对于创新薪酬分配，山西省则按照“两个允许”，绩效工资总量按照当地全额拨款事业单位绩效总量的5倍以内核定，由医疗集团自主分配。高平市医疗集团人均年收入增长15.1%。阳曲县医疗集团人均年收入增长24%，盐湖区医疗集团对乡镇卫生院长实行8—12万年薪管理，极大地调动了医务人员积极性。

在创新信息化服务方面，让医疗集团建立统一信息平台，实现医疗、预防保健、医疗保险、签约服务、分级诊疗等信息互联互通，以信息化助力“六统一”管理。利用互联网+医疗健康，促进优质资源上下贯通，80%的三级公立医院，68个县医疗集团网上运行。远程医疗协作网覆盖67%的县，58个贫困县实现全覆盖，减少了群众间接就医成本。医疗集团开通微信公众号和手机APP，患者通过手机就能享受到预约挂号、在线支付、查看检验报告、了解健康知识等诊疗服务。

而在创新三级医联体帮扶机制方面，全省建立60个三级医院纵向医联体，采取定单位、定责任、定目标、定任务、定考核、定待遇“六定”和行政、医疗、护理管理“三同步”派驻帮带措施对县医疗集团进行帮扶。运城市中心医院向6个县医疗集团派驻业务副院长，探索建立覆盖市县乡的紧密型三级医联体。将社会办医疗机构纳入医联体建设，分别有60多所和300多所社会办医疗机构纳入三级医院和市县级医院医联体建设。

防治并重，以群众满意度看改革成效  

一是坚持预防为主，加快医卫、卫计、医养融合。为使群众少得病、不得病，有病能及时看得上病、看得起病、看得好病，集团设立公共卫生管理中心，县疾控中心主任兼任医疗集团副院长，把过去分离的公共卫生和基本医疗服务有机融合，给群众提供全方位、全生命周期健康服务。左云县推行公共卫生服务网格化管理模式，形成“横向到边、纵向到底、直接到户、覆盖全员”的工作格局。居民健康档案建档率达87.17%，高血压和2型糖尿病患者规范管理率分别达81.93%、82.08%。县乡村三级卫生计生队伍深度融合，基层医疗卫生机构积极开展医养结合试点，让群众老有所养，病有所医。

二是着眼分级诊疗，做实家庭医生签约服务。建立一名村医、一名乡镇全科医生、多名县级专科医生组成的 “1+1+X”签约团队，全省34788名村级计生专干积极参与签约团队，推行以家庭为单位全覆盖、家庭成员分类管理、重点人群应签尽签的服务模式，签约率普通人群49.17%，重点人群73.17%。推行了“1+5”服务包健康服务，也就是1个免费包（暖心包）和5个个性化服务包（居家养老包、康复理疗包、慢病管理包、安宁疗护包、个性健康包），为城乡居民提供系统连续的预防、医疗、转诊、康复、健康促进等个性化健康服务；对265种常见病明确了转诊标准，以及要求三级医院下转的50个病种；建立了县级与基层医疗卫生机构之间的便捷转诊通道，对家庭医生上转的患者免诊查费、免健康管理费、优先接诊、优先检查、优先住院，对下转的慢性病和康复期患者进行医疗服务跟踪和指导。

三是做强基层，推进优质资源下沉。集团成立后，强基层成为院长的首要责任。两年来，为基层引进新增诊疗项目435项、下沉投入设备2341台，向基层下派专家51544人次，为基层培训人员116483人次。

四是改善医疗服务，增强群众获得感。采取巡回医疗、驻村服务、设置中心卫生室等方式解决卫生室“空白村”群众看病就医问题。采取“基层检查+医院诊断”服务模式，在基层设立专家工作室和专家门诊，把医疗专家送到群众家门口。采取慢病用药长处方，对与家庭医生签约的高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病等慢病患者提供服务。医疗集团实行临床检验和医学影像“一单通”，基本医保、大病保险、医疗救助等结算实行“一站式”服务，群众看病就医更便捷、更省钱、更舒心。  

   改革成绩单：三升三降三满意五转变

事实上，通过县乡医疗卫生机构一体化改革，山西省近年来盘活了县域医疗卫生资源，优化了资源配置，畅通了分级诊疗渠道，提升了中医药服务能力，拓展了家庭医生签约服务，促进了健康扶贫工作，方便了老百姓家门口就医，成效明显。主要体现在“三升三降三满意五转变”。

一是实现了县域服务量、基层服务能力、群众健康素养 “三提升”。2018年县域医疗卫生机构门急诊人次同比增长5.76%，住院人次同比增长8.03%；县级医院门急诊人次同比增长11.84%，住院人次同比增长6.35%。县级医院向基层下转病人同比增长106.2%；群众健康素养提升2.06个百分点。

二是实现了次均费用、自付比例、看病成本“三下降”。基层门急诊患者次均费用同比下降36元，县级医院住院患者自付比例同比下降2.69%，家门口就医、群众看病的间接成本明显下降。

三是实现了“三满意”。即群众满意（满意率95%以上）、医务人员满意（满意率98%以上）、党和政府满意。

四是实现了“五转变”。即县委书记、县长由县域医改“工程设计师”向“施工队长”转变；医疗行为由粗放式向节约型转变；健康管理由医卫分散式向整体式、全生命周期健康服务转变；卫生人才由向上“虹吸”向人才下沉、服务基层的方向转变；群众看病习惯由直接往上跑找专家向找家庭医生问个明白的诊疗行为转变。

尽管改革成绩斐然，但该省上下保持清醒的头脑，对推进落实不够平衡、运行机制有待完善、基层人才短缺、服务能力需持续提升等“硬骨肉”下决心啃食。

下一步，省委、省政府将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，进一步在三个方面深入推进一体化改革：首先就是坚持分类指导，在一体化改革政策落地上发力。重点加强24个示范县的精细落实，为全省提供样板。全省分三个方阵，全面深化。

其次坚持问题导向，在完善配套政策上发力。重点防范一体化改革功利行为、医保打包付费后的逐利行为、公共卫生弱化风险等问题的发生，引导一体化改革健康发展。

最终要坚持问效于民，在增强群众获得感上发力。紧紧围绕为老百姓提供方便快捷、周到连续、经济实惠、安全可靠的优质医疗卫生服务这个改革最终目的，在加快人才队伍建设，推进分级诊疗上，不断增强群众医改获得感，走好县域综合医改山西路子。

（梁永供稿）